Syndrome Coronarien Aigu

Comment accompagner au mieux mon patient traité pour un antécédent d’infarctus du myocarde lors d’un bilan de médication ?

 Généralités

L’infarctus du myocarde ou syndrome coronarien aigu est la complication la plus connue d’une pathologie plus globalement appelé « cardiopathie ischémique ». La première chose à faire est donc de vous assurer que votre patient a bien compris que l’infarctus est une manifestation aigue d’une pathologie chronique dont il est atteint. Le terme cardiopathie ischémique est intéressant à expliquer au patient car il résume bien sa maladie. « cardiopathie » = maladie du cœur et « ischémique » = souffrance lié à la baisse d’apport en sang et donc en nutriments et en oxygène.

Cette ischémie est le plus souvent dû à une plaque d’athérome constituée entre autre de mauvais cholestérol « LDL ». Il est important d’utiliser ce terme de LDL puisque c’est celui-ci que votre patient pourra retrouver sur ses analyses biologiques. Vous pourrez lui rappeler plus tard qu’après un syndrome coronaire l’objectif est de descendre sous la barre des 0,7 g/l. Plusieurs outils en 3D permettent de modéliser une plaque d’athérome pour mieux faire visualiser à votre patient le rétrécissement de son artère. Un simple dessin peut toute fois suffire à illustrer votre propos. Afin de bien faire comprendre l’intérêt des traitements que vous détaillerez ensuite avec lui, il est également nécessaire d’insister sur la physiopathologie de l’infarctus, en effet il est important d’aborder la notion de stabilité de la plaque d’athérome. Une artère myocardique qui s’obstrue est le plus souvent due à une rupture/fissure de la plaque d’athérome favorisée par différents facteurs de risque que vous pourrez lui détailler par la suite (notamment le tabac et l’hypertension).

Avant de détailler les différents facteurs de risque cardiovasculaires à maitriser et les traitements à proprement parler un rappel des signes cliniques de l’infarctus peut être utile pour que le patient soit à même d’identifier tout nouvel événement. Le plus simple est de demander au patient les symptômes qu’il a ressentis au moment de son événement et de compléter par la suite ses dires avec les symptômes moins connus qui sont également à connaître.

Pour rappel, les signes les plus courants sont :

  • Douleur persistante, retrosternale, médio-thoracique et angoissante
  • Manifestations irradiantes : douleurs ou fourmillements dans les bras (plutôt gauche), la mâchoire, le dos…
  • Nausées, vomissements possibles
  • Attention symptomatologie plus frustre chez la femme, la personne âgée et le sujet diabétique (essoufflement, fatigue, maux d’estomac…)

Rappeler au patient que le délai de prise en charge demeure le moyen le plus efficace d’éviter des séquelles liées au manque d’oxygène des cellules cardiaques, ne pas attendre et contacter le SAMU (15) en cas de signes d’infarctus du myocarde.

 Facteurs de risque cardiovasculaires

L’étape suivante est d’informer le patient sur les différents facteurs de risque cardiovasculaires pouvant générer ou déstabiliser des plaques d’athérome.

Il est important de différencier les facteurs dits « modifiables » de ceux qui ne le sont pas. C’est sur les « modifiables » qu’il faudra le plus insister. Le plus simple est encore une fois de partir des connaissances du patient en lui demandant directement quels facteurs peuvent entrainer un infarctus et de compléter ses connaissances.

Pour rappel, les principaux facteurs de risques cardiovasculaires (liste non exhaustive) sont :

  • L’âge (non modifiable)
  • Le sexe (non modifiable)
  • Les antécédents personnels et familiaux (non modifiable)
  • L’hypertension (en partie modifiable) : mesures hygiéno-diététiques (cf tool kit SCA) et si nécessaire traitement médicamenteux
  • Le diabète (en partie modifiable) : mesures hygiéno-diététiques (cf tool kit SCA) et si nécessaire traitement médicamenteux
  • L’hypercholestérolémie (en partie modifiable) : mesures hygiéno-diététiques (cf tool kit SCA) et si nécessaire traitement médicamenteux
  • L’obésité (modifiable) : mesures hygiéno-diététiques (cf tool kit SCA) et activité physique
  • La sédentarité (modifiable) : activité physique
  • L’alcool (modifiable) : modération
  • Le tabac (modifiable) : conseiller un sevrage tabagique
  • Le stress (modifiable) : relaxation, yoga…

 Recommandations ESC 2017

La suite sera consacrée au traitement médicamenteux. Une partie « Formation Médicale Continue » tout d’abord, pour vous permettre d’être bien au fait des dernières recommandations et d’être efficient dans vos interventions pharmaceutiques. Une partie « pratique » ensuite, permettant d’expliquer simplement à votre patient l’intérêt de chacun de ses médicaments, les éléments à surveiller et les conseils associés.

 

Le traitement post-infarctus du myocarde recommandé par la société européenne de cardiologie (2017) repose sur cette multi-thérapie :

 Explications thérapeutiques

Les éléments à connaître concernant ce traitement sont :

  • L’ezetimibe doit être envisagé en cas de non atteinte des objectifs (formes combinées : INEGY®, LIPTRUZET® et LIPOROSA®)
  • La statine à forte dose (atorvastatine 80mg/j) baisse le LDL d’environ 50% et stabilise la plaque d’athérome.
  • Un antagoniste des récepteurs aux minéralocorticoïdes (spironolactone ou eplerenone) doit être envisagé en cas d’infarctus sévère avec fraction d’éjection du ventricule gauche < 40%
  • La bi-antiagrégation plaquettaire doit être maintenue de 6 mois à 1 an (sauf cas particulier de co-prescription avec un anticoagulant)
    • L’aspirine à faible dose doit être associée à un inhibiteur de P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor)
  • L’inhibiteur de la pompe à proton est recommandé avec la bi-antiagrégation, notamment chez le sujet âgé, pour prévenir le risque de saignement digestif engendré par cette association.

Ce jargon scientifique risque d’être difficile à digérer pour votre patient, voici une proposition d’explications thérapeutiques qui doivent être adaptées aux différentes compétences et besoins des patients :

  • Les ℬ-bloquants permettent de diminuer la fréquence cardiaque et d’économiser le cœur.
    • En début de traitement période d’adaptation et possible fatigue temporaire ;
    • Pour les diabétiques attention au masquage des signes de l’hypoglycémie ;
    • Possible trouble de la libido.
  • Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et/ou les Sartans (antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II) soulagent le travail du cœur pour permettre sa cicatrisation, diminue également la tension artérielle.
    • Possible toux sous IEC, switch possible par Sartan
    • Dose à adapter en fonction de la tolérance tensionnelle (possible signes d’hypotension à type de fatigue ou vertige)
  • Les statines diminuent le taux de mauvais cholestérol (LDL-CHOL) et stabilisent la plaque d’athérome
    • Traitement à vie, importance cruciale (diminue le risque de récidive et la mortalité)
    • Tolérance aléatoire (douleurs musculaires) mais attention impact médiatique ++
    • Si vous aborder ce sujet épineux qu’est la tolérance des statines, en cas de crainte, rappeler au patient qu’en cas de douleurs musculaires celles-ci sont doses-dépendantes, réversibles à l’arrêt du traitement et qu’il convient de trouver la statine qu’il tolère le mieux (ce n’est pas parce qu’il en tolère mal une, qu’il ne tolèrera pas les autres).
    • Petite astuce pour vérifier la tolérance aux statines en 2 questions simples :
      • Les douleurs sont-elles apparues dès le début de la prise de statine ? Si non, à priori douleur d’une autre étiologie
      • Les douleurs sont-elles bilatérales ? Si non, à priori douleur d’une autre étiologie
  • Les antiagrégants plaquettaires permettent la bonne revascularisation du myocarde, protègent les stents (ressorts) et évitent la récidive
    • Aspirine à faible dose à vie
    • Risques de saignements accentués en cas de coupure, blessures… précautions à prendre suivant les activités (port de gants en cas de jardinage, éviter les sports violents à risque traumatiques…) et professionnels de santé à prévenir
  • Inhibiteur de la pompe à proton permettent de prévenir le risque de mauvaise tolérance intestinale et de saignements digestifs liées aux antiagrégants plaquettaires.

 Astuces et conseils

Pour finir quelques astuces et conseils pouvant profiter aux patients atteints de cardiopathies ischémiques :

  • L’aspirine à faible dose existe sous forme de comprimé pour le confort de certains patients (Aspirine protect® 100mg équivalent à Kardegic® 75mg, Resitune)
  • Attention aux prises médicamenteuses du midi, souvent difficile pour les patients encore en activité professionnelle alors qu’il est souvent possible de positionner la prise à un autre moment tant que l’horaire reste fixe
  • Pour les patients inobservants notamment, pensez aux formes combinées (Duoplavin®, Inegy®, Liptruzet®)
  • Conseiller la réadaptation cardiaque en centre spécialisé
  • Automédication : éviter, si possible, la prise récurrente d’anti-inflammatoires non stéroïdiens sans avis médical (ibuprofène, ketoprofène…). Conseiller plutôt la prise paracétamol en cas de douleurs bénignes (en l’absence de contre indication hépatique).

 Documents

Le Toolkit SCA présent sur le site qui résume les conseils présentés dans cet article

Le carnet à destination du patient post-SCA « Mon parcours de soins cardiovasculaires » distribué et édité gratuitement par le laboratoire MSD avec la collaboration de cardiologues et pharmaciens (à demander au laboratoire MSD)

Rédaction :

Dr Yohan Audurier, Pharmacien, Ancien Assistant Hospitalo-universitaire des Hôpitaux de Montpellier, et actuellement Assistant Spécialiste chez CHIC AMBOISE CHATEAU-RENAULT

Relecture :

Dr Nicolas Chapet, Pharmacien, Assistant Spécialiste chez CHU de Montpellier

Dr Pierre Renaudin, Pharmacien, Ancien Assistant Hospitalo-universitaire des Hôpitaux de Montpellier et docteur en science d’Aix Marseille – Université (EA 3279 – CEReSS)

Une réaction au sujet de « Syndrome Coronarien Aigu »

  1. GALLO S Réponse

    Bonjour,
    Alors qu’il est conseillé de dé-prescrire les IPP, en particulier chez les personnes âgées, du fait de leurs effets secondaires, dois je comprendre qu’il est possible de les prescrire au long cours lorsque le patient a une bi-antiagrégation ?
    Merci pour votre retour

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