Hypertension Artérielle

Comment accompagner au mieux mon patient traité pour une hypertension artérielle ?

 Généralités

L’HTA est définie comme le niveau de pression artérielle auquel les avantages d’un traitement l’emportent sur les risques cardio-vasculaires de ne pas traiter. Elle correspond à la pression qu’exerce le sang sur les parois vasculaires

Important d’expliquer au patient la signification de ces deux valeurs :

Systolique

Pression pendant la contraction du cœur

Diastolique

Pression pendant le remplissage du cœur

 Mesure de la Pression Artérielle

Dans l’idéal la mesure peut être réalisée en ambulatoire à l’aide de la règle des 3 3 3 :

  • 3 mesures le matin
  • 3 mesures le soir
  • 3 jours consécutifs

à l’aide d’un tensiomètre à bras.

Il est nécessaire de prendre la tension sur les deux bras la première fois puis de prendre les tensions suivantes sur le bras dont la tension était la plus élevé à la première mesure.

 

il est possible de faire également un Holter tensionnel (mesure sur 24h) ou de la faire à l’officine : 3 mesures de PA doivent être enregistrées, espacées de 1 à 2 minutes.

Attention à l’effet « blouse blanche », un auto-suivi à domicile est possible par l’achat d’un tensiomètre

 Facteurs de risque d’HTA

Age > 55 ans
Obésité
Consommation d’alcool excessive
Tabagisme
Sédentarité
Alimentation riche en sel et en matière grasse (attention à la réglisse noire)

 Evaluation des patients à risque : SCORE

L’HTA survient rarement de façon isolée et constitue un facteur de risque cardiovasculaire (CV) qu’il convient de prendre en compte de manière globale afin de déterminer les patients les plus à risque d’évènements CV.

La prise en charge médicamenteuse dépendra de ces profils de risque qui peuvent être classifiés via l’outil d’évaluation de risque à 10 ans : SCORE

Des antécédents CV graves, une insuffisance rénale chronique sévère, un diabète compliqué, des sténoses coronaires importantes constituent notamment des éléments orientant vers un risque d’occurrence d’événement CV très élevé.

 Complications

  • Accident vasculaire cérébral
  • Infarctus du myocarde
  • Rétinopathie
  • Insuffisance rénale (néphropathie hypertensive)
  • Artériopathie des membres inférieurs
  • Maladies neurodégénératives (Alzheimer…)

 Recommandations ESC 2018

Cibles tensionnelles (ESC 2018)

La cible tensionnelle sous traitement est abaissée à 120 – 130 / 70 – 79 mmHg chez la plupart des patients de moins de 65 ans.

Elle est abaissée également à 130 – 140 mmHg / < 80 mmHg chez les insuffisants rénaux, et chez les patients plus âgés si le traitement est bien toléré.

L’adaptation devra se faire par rapport aux mesures effectuées au domicile pour éviter de sur-traiter le patient de part l’effet blouse blanche en consultation (dans l’idéal recueil des mesures dans un carnet de suivi)

Choix thérapeutiques : les messages clés

La grande nouveauté : l’initiation d’un traitement chez la plupart des patients devrait se faire avec une bithérapie combinée, afin d’améliorer la rapidité, l’efficacité et la prévisibilité du contrôle tensionnel

Les associations médicamenteuses à préférer sont : IEC ou ARA2 avec un inhibiteur calcique ou un diurétique thiazidique

Un bêtabloquant, associé à un diurétique thiazidique ou à un autre médicament des autres grandes classes, est une alternative lorsqu’il existe une indication spécifique (cardiopathie ischémique, dysfonction ventriculaire gauche, contrôle de la fréquence en cas de FA…)

La monothérapie ne doit généralement pas être utilisée en première intention, sauf pour les patients âgés et ceux à faible risque CV présentant une hypertension de grade 1

Une triple association comprenant un IEC (ou ARA2), un inhibiteur calcique et un diurétique thiazidique doit être utilisé si la PA n’est pas contrôlée par une bithérapie à pleine dose

L’addition de spironolactone à une triple thérapie est le traitement de choix dans les cas d’hypertension résistante après un bilan d’HTA secondaire dans un centre expert avant de démarrer les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes. D’autres classes de médicaments antihypertenseurs peuvent être utilisés uniquement si cette stratégie de traitement ne permet pas de contrôler la PA.

 Explications thérapeutiques

  • Les ℬ-bloquants permettent de diminuer la fréquence cardiaque, la tension artérielle et d’économiser le cœur.
    • En début de traitement période d’adaptation et possible fatigue temporaire
    • Pour les diabétiques attention au masquage des signes de l’hypoglycémie
  • Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et/ou les Sartans (antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II) soulagent le travail du cœur et diminue également la pression artérielle au remplissage et à l’éjection du sang par le cœur.
    • Possible toux sous IEC, switch possible par Sartan.
    • Eviter la prise d’AINS (risque IRA)
  • Les antagonistes calciques induisent une vasodilatation périphérique et une diminution des résistances vasculaires permettant de diminuer la pression artérielle
    • Attention à l’apparition d’oedemes, maux de tête, bouffées vaso-motrices ++
  • Les diurétiques thiazidiques permettent d’inhiber la réabsorption du sodium au niveau rénal
    • Hypokaliémie et hyponatrémie, diarrhée et éruption cutanée en début de traitement
  • La spironolactone inhibe une enzyme appelée aldostérone, impliquée notamment dans la réabsorption du sodium
    • Gynécomastie réversible, Hyperkaliémie

 Mesures hygiéno-diététiques

  • Pas de régime recommandé, juste une alimentation variée et équilibrée
  • Limiter l’apport en graisses animales (charcuteries, fromages…) et sucres rapides
  • Cuisson à l’huile d’olive plutôt qu’au beurre
  • Légumes à volonté
  • Privilégier les omégas 3 et 9 et limiter les omégas 6
  • Attention à l’apport sodé (régime hyposodé < 6g)
  • Eviter les plats préparés, pour avoir une idée, 1 pincée de sel = 1 gramme de sel, une cuillère à café de sel = 5 grammes de sel.
  • Lecture des étiquettes sur les produits (eaux pétillantes etc…) Attention sel = 2.5 x sodium
  • Activité physique régulière

 Conseils et messages

Enfin pour terminer quelques astuces et conseils :

  • Attention aux prises médicamenteuses du midi, souvent difficile pour les patients encore en activité professionnelle alors qu’il est souvent possible de positionner la prise à un autre moment tant que l’horaire reste fixe ;
  • Pour les patients inobservants notamment, pensez aux formes combinées ;
  • Conseiller d’utiliser un carnet où noter régulièrement sa PA si tensiomètre à domicile ;
  • Si patient à haut risque CV : rappeler au patient les signes de l’infarctus du myocarde et de l’AVC et lui rappeler de contacter le 15 le plus rapidement possible ;
  • Si surpoids, une normalisation de l’IMC est bénéfique sur l’équilibre tensionnel ;
  • La qualité du sommeil est un facteur influant sur l’hypertension artérielle ;

 Documents

Rédaction :

Dr Yohan Audurier, Pharmacien, Ancien Assistant Hospitalo-universitaire des Hôpitaux de Montpellier, et actuellement Assistant Spécialiste chez CHIC AMBOISE CHATEAU-RENAULT

 

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