Focus : fonction rénale et adaptation posologique

FONCTION RENALE ET ADAPTATION POSOLOGIQUE

La pharmacocinétique de nombreux médicaments peut être modifiée par l’insuffisance rénale. Aussi, pour prévenir des accidents iatrogènes résultant d’une accumulation du principe actif ou de ses métabolites, il est nécessaire de s’informer pour chaque médicament du retentissement pharmacocinétique induit par l’altération de la fonction rénale.

De manière générale, la pharmacocinétique du médicament dépend de 4 étapes consécutives impliquées dans la biotransformation du médicament (absorption, distribution, métabolisation, élimination). L’insuffisance rénale peut influencer le devenir du médicament dans l’organisme à chacune des ces étapes.

Le plus souvent, adapter la posologie consiste, à réduire la posologie par rapport à celle attendue pour le patient normorénal, de façon à limiter le risque de surdosage et d’accumulation. Cependant, certains médicaments ne subissent pas de modification de leur pharmacocinétique et ne nécessitent donc pas de réduction de leur posologie en cas d’insuffisance rénale.

 Evaluation de la fonction rénale

L’évaluation de la perte de la fonction rénale et donc du nombre de néphrons encore fonctionnels est essentielle pour affirmer une atteinte rénale. Elle est estimée par la mesure du débit de filtration glomérulaire (DFG) qui représente la somme du taux de filtration de chaque néphron fonctionnel.

En pratique, le DFG est appréciée par la mesure de la clairance urinaire d’un marqueur endogène produit par la masse musculaire, constant d’un jour à l’autre pour un même individu: la créatinine. La créatinine est librement filtrée par les glomérules, mais elle est également sécrétée par les cellules tubulaires. Ainsi la clairance de la créatinine correspond à la somme de la filtration glomérulaire et de la sécrétion tubulaire.

La valeur de la créatininémie peut constituer un indicateur faussement rassurant. Le taux est différent en fonction des individus (âge, sexe, race). De plus, la créatinine est librement filtrée par les glomérules, mais elle est également sécrétée par les cellules tubulaires. La contribution de la sécrétion tubulaire augmente à mesure que le DFG diminue. L’augmentation de la créatininémie n’est pas donc pas corrélé linéairement au DFG. Il est ainsi nécessaire de calculer le DFG afin d’estimer la fonction rénale des patients.

L’estimation des la fonction rénale se fait ainsi par l’estimation de la clairance de la créatinine ou du DFG. La clairance de la créatinine (ClCr) peut être mesurée par le recueil des urines de 24 heures ou calculée à partir du taux de créatininémie. La fiabilité du recueil urinaire peut être contrôlée par le calcul de la production attendue de créatinine urinaire d’après une formule qui prend en compte l’âge et le poids du patient :

(140 – âge) × poids en kg/5

Cependant, le recueil des urines de 24 heures se révèle difficile en pratique. Des formules ont été mis au point afin d’estimer le plus simplement et rapidement possible la fonction rénale du patients. Les plus connues sont la formule Cockcroft et Gault, MDRD ou encore CKD-Epi.

Cockcroft & Gault

Développée en 1976, elle estime la ClCr en mL/min. Elle a été développée en tenant compte de l’influence de l’âge, du poids et de la créatinine plasmatique chez 249 hommes, âgés entre 18 et 92 ans.

Bien que cette formule soit encore largement utilisée, elle présente plusieurs biais :

  • la population d’étude était composée uniquement d’hommes caucasiens ;
  • la réduction du résultat de 15 % pour les femmes est purement arbitraire ;
  • le poids utilisé a été le poids réel et aucun ajustement n’a été réalisé chez les patients obèses ou présentant de l’ascite ;
  • en estimant la ClCr, la formule surestime le DFG pour les patients en surcharge pondérale mais le sous-estime chez les patients de plus de 65 ans en accordant une trop grande importance à l’âge.

Clairance créatinine (mL/min) = k x (140 – âge [ans]) × poids (kg)/créatininémie (µmol/L)</End Equation>

Avec k = 1,23 pour un homme et 1,04 pour une femme.


La formule Modification of the Diet in Renal Diseases (MDRD) a été développée en 1999 par Levey et al. Plusieurs variables ont été prises en compte lors de son développement et seulement celles ayant une corrélation significative ont été retenues comme l’âge, le sexe, la créatinine sérique, l’ethnie, l’urée et l’albumine sérique. La formule MDRD permet d’estimer directement le DFG et le résultat est indexé en fonction d’une surface corporelle (SC) de 1,73 m2. Il est à noter que cette formule sous-estime les DFG supérieurs à 60 mL/min/1,73 m2.
Il est donc nécessaire de corriger la valeur du résultat obtenu en fonction de la surface corporelle calculée par la formule

La formule MDRD est validée chez l’adulte « jeune », chez le sujet âgé (> 65 ans), chez le patient obèse et probablement chez les personnes atteintes d’un cancer.

La formule MDRD présente plusieurs avantages par rapport à la méthode de Cockcroft et Gault :

  • elle estime le DFG et non la ClCr ;

  • elle est indépendante du poids (on peut donc l’utiliser chez les patients ayant un IMC < 18,5 kg/m2 ou > 30 kg/m2) ;

  • le protocole de recherche lors de son développement a été plus rigoureux ;

  • elle tient compte de la standardisation des méthodes de dosage de la créatinine sérique.

L’équation du CKD-EPI (Chronic Kidney Disease – Epidemiology Collaboration), développée en 2009, a remplacé la formule MDRD en clinique de routine car elle est plus précise dans son évaluation de la clairance de la créatinine, en particulier lorsque le DFG est supérieur à 60 mL/min/1,73 m2. Tout comme la formule MDRD, la formule CKD-EPI estime le DFG.

la formule CKD-EPI permet une meilleure estimation du DFG, principalement chez les patients qui ont un stade moins avancé d’insuffisance rénale, et permet donc une meilleure classification des patients qui sont à faible risque d’IRC et de mortalité.

la formule CKD-EPI est la formule qui est aujourd’hui la plus utilisé en routine notamment chez la personne de plus de 65 ans. Ci-dessous vous trouverez un tableau récapitulatif des différentes formules et chez quels patients elles sont le plus utiles.

Une fois la fonction rénale du patient évalué, il est possible de classer les patients selon 5 stades. Le stade 1 étant un patient avec un DFG normal et le stade 5 une insuffisance rénale terminale.

 Adaptation posologique à la fonction rénale

L’adaptation posologique chez le patient IRC est complexe car elle nécessite la prise en compte des particularités de chaque patient (pathologie, traitement ou non par dialyse, interactions potentielles avec d’autres médicaments, etc.). Pour cela, il est nécessaire de disposer d’informations fiables et actualisées. Le sumé des caractéristiques du produit (RCP), qui représente la source habituelle d’information d’un médicament, se révèle souvent insuffisant. Il est possible de consulter des ouvrages spécialisés comme le Drug Prescribing in Renal Failure. Dosing Guidelines for adults and children publié par l’American College of Physicians aux États-Unis.

Le GPR – Guide de prescription et rein – publiés par l’équipe du service ICAR (Information conseil adaptation rénale) de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris sont plus accessibles sur le site internet www.sitegpr.com ouvert à tous les professionnels de santé. Le service de conseil ICAR propose également une aide à la prescription des médicaments chez le patient IR qui est rapide et basée sur l’expérience de professionnels et sur des informations récentes issues de la littérature internationale.

Point non abordé dans cet article :

  • mesure de la fonction rénale chez l’enfant ;
  • cas des patients dialysés

Pour plus de détails sur l’insuffisance rénale chronique, l’insuffisance rénale aiguë et la dialyse vous trouverez ci-joint un ouvrage de référence :

Pharmacie Clinique et Thérapeutique. Sous l’égide de l’association nationale des enseignants de pharmacie clinique.

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