Fibrillation Auriculaire

Comment accompagner au mieux mon patient traité pour une fibrillation auriculaire ?

 Généralités

La fibrillation auriculaire est le trouble du rythme cardiaque le plus fréquent. Pour bien vous faire comprendre de votre patient, il est important de noter que celle-ci peut être nommée par plusieurs dénominations et acronymes : FA = Fibrillation Auriculaire ou Atriale ; ACFA = Arythmie Complète par Fibrillation Atriale. On trouve également le terme FANV = Fibrillation Atriale Non Valvulaire. Comme pour toute pathologie, nous vous conseillons de commencer par vous assurer que votre patient a bien compris le principe de sa maladie. Dans un cœur sain, la contraction du cœur est organisée par un chef d’orchestre nommé le nœud sinusal situé dans l’oreillette droite (une des deux cavités supérieures du cœur). Ce dernier envoie à lui seul un courant électrique de manière régulière et contrôlé qui se propage dans tout le cœur. En cas de FA, d’autres zones des oreillettes se mettent à générer du courant en plus du nœud sinusal ce qui provoque une cacophonie. Dès lors, les oreillettes se contractent très difficilement de manière trop rapide et anarchique. Ces turbulences dans le flux sanguin entrainent une certaine stagnation du sang qui va favoriser l’activation de la coagulation et la formation de caillots (ou thrombus). Leur éjection peut se traduire cliniquement par une embolie dont la manifestation la plus fréquente est l’accident vasculaire cérébral. Il est donc primordial d’utiliser un anticoagulant pour prévenir ce risque.

Ainsi 3 lignes thérapeutiques pourront être utilisées dans la FA :

  • Anticoagulant pour prévenir la formation des caillots
  • Anti-arythmique pour contrôler le rythme cardiaque
  • Bradycardisant pour contrôler la fréquence cardiaque

 Stratégies thérapeutiques

Deux grandes stratégies thérapeutiques découlent de cet arsenal :

Stratégie de contrôle du rythme cardiaque

Anticoagulant

+

Anti-arythmique

+/-

Bradycardisant

Stratégie de contrôle de la fréquence cardiaque

Anticoagulant

+

Bradycardisant

Pour les patients dont le rythme physiologique est rétabli. On prévient une nouvelle arythmie grâce à l’anti-arythmique, on peut placer un garde-fou en cas de récidive avec un bradycardisant

Pour les patients dont le trouble du rythme est permanent et/ou accepté, ou pour qui les traitements anti-arythmiques contre-indiqués.

La stratégie thérapeutique est décidée par le cardiologue conjointement avec son patient et selon les caractéristiques de sa pathologie.

 Les anticoagulants

Les recommandations européennes actuelles éditées par la Société Européenne de Cardiologie positionnent les Anticoagulants Oraux Directs (AOD) en première intention mais laisse les Anti-Vitamine K (AVK) en alternative efficace (notamment pour les patients porteurs de valves mécaniques ou insuffisants rénaux sévères).

Les Anticoagulants Oraux Directs :

  • Ce tableau récapitule les principales caractéristiques des 3 molécules commercialisées en France :

A noter que l’antidote universel de l’apixaban et du rivaroxaban, Andexanet alpha vient d’avoir son AMM européenne et devrait prochainement être commercialisé en France sous le nom de Ondexxya®.

Si vous souhaitez aborder le mécanisme d’action des anticoagulants avec votre patient (ce que nous vous conseillons pour favoriser une meilleure observance), vous pouvez illustrer la coagulation comme une réaction en chaine ou une course de relai dont chaque maillon est indispensable pour arriver au bout du processus. En diminuant la proportion de l’un de ces maillons on diminue la coagulation et donc la formation de caillot. L’ouvrage « 100 questions/réponses sur les anticoagulants » dont est issue cette métaphore, pourra vous préparer aux diverses questions que peuvent se poser les patients telle que « Quelle est la différence avec mon traitement par Kardegic® qui fluidifie également mon sang ? » par exemple.

Après ce point sur la coagulation, il est important d’aborder les modalités de prise du traitement :

  • ELIQUIS® et PRADAXA® se prennent en 2 prises par 24h contre 1 seule prise journalière pour le XARELTO®. Une spécificité importante à noter pour le rivaroxaban (XARELTO®) : la prise doit absolument se faire pendant le repas pour permettre une biodisponibilité adéquate du médicament. Pour les deux autres anticoagulants la prise alimentaire n’a pas d’influence sur l’absorption du médicament.
  • En cas d’oubli de prise, la règle générale consiste en la possibilité de prendre son comprimé si l’on ne dépasse pas la moitié de l’intervalle de temps entre deux comprimés, soit 12h pour le rivaroxaban et 6h pour l’apixaban et le dabigatran. Dans le cas contraire, il convient d’attendre la prise suivante sans la doubler.
  • Astuce pour les patients avec des difficultés pour avaler les comprimés, il est possible d’écraser les comprimés de XARELTO® et ELIQUIS® et de les mélanger à de l’eau ou une compote du moment que cela se fait juste avant la prise. Pour le PRADAXA® en revanche les gélules ne doivent pas être ouvertes.

 

Concernant la surveillance du traitement spécifique aux AOD, votre patient doit être sensibilisé à l’importance du suivi au moins annuel de sa fonction rénale pour le bon équilibre de son traitement. Une altération de celle-ci peut conduire à adapter la dose du médicament (cf tableau ci-dessus). Pour prévenir une insuffisance rénale, des conseils de bonne hydratation seront les bienvenus, surtout en période d’été. Vous pouvez également rappeler les signes de l’insuffisance rénale qui doivent alerter votre patient (envie fréquente d’uriner, diminution du volume d’urine, sang dans les urines ou changement de couleur, œdèmes, gout métallique dans la bouche…). Dans le même sens, proscrire les AINS en automédication est un message important à faire passer.

 

Les Anti-Vitamine K :

3 spécialités sont disponibles :

Warfarine

COUMADINE®

Fluindione

PREVISCAN®

Acenocoumarol

SINTROM®, MINISINTROM®

A noter que la Fluindione ne doit plus être instaurée chez de nouveaux patients (cf lettre ANSM).

Le mécanisme d’action repose une inhibition de la vitamine K qui est un co-facteur nécessaire à la synthèse hépatique de certains facteurs de la coagulation que l’on dit « vitamine K dépendants »

  • II, VII, IX et X à Disponibilité d’antidotes : la vitamine K ou une perfusion de facteurs de la coagulation
  • Action retardée à partir de 72h

 

Le suivi biologique et l’adaptation posologique se font grâce à un examen biologique : l’INR

  • Cible entre 2 et 3 (< 2 risque thrombotique ; > 3 risque hémorragique). Vous pouvez cependant rassurer votre patient car certains patients présentent des cibles comprises entre 3 et 4 dans d’autres pathologies impliquant des valves mécaniques
  • 1er INR à J4, renouvelé 2 fois par semaine puis une fois par semaine et enfin mensuellement en période d’équilibre (tous les 15j pour les patients porteurs de valves mécaniques)

 

Quelques conseils spécifiques pour les patients sous AVK peuvent être utiles :

  • Il existe 2 sources naturelles de vitamine K : l’alimentation et les bactéries intestinales (non pathogènes).
  • Une alimentation équilibrée et variée est recommandée. L’éviction des aliments riches en vitamine K n’est, contrairement aux idées reçues, pas nécessaire. En revanche une situation de jeûne prolongé peut induire des déséquilibres de l’INR.
  • Faire attention aux interactions médicamenteuses et toujours prévenir ses professionnels de santé. Concernant l’automédication : éviter les AINS, limiter le paracétamol à 2g/24h. Une surveillance accrue de l’INR peut être nécessaire en cas notamment de traitement antibiotique (destruction des bactéries intestinales productrices de vitamine K +/- interaction médicamenteuse)
  • Utiliser son carnet AVK, en renseignant régulièrement ses INR et en respectant les 7 règles d’or du livret. (Carnet à commander sur le Cespharm.

Vous pouvez également proposer à vos patients qui bénéficient d’un traitement AVK au long cours, un suivi pharmaceutique spécifique au AVK, pris en charge par l’assurance maladie.

 Les anti-arythmiques

Le deuxième élément que le cardiologue va tenter de maitriser avec le traitement médicamenteux est le rythme cardiaque. Pour cela il va introduire un traitement anti-arythmique qui a pour but, comme son nom l’indique, d’éviter le plus possible la réapparition de la fibrillation auriculaire afin d’éviter que celle-ci ne deviennent permanente.

Les molécules utilisées sont le plus souvent :

  • L’amiodarone (CORDARONE®), notamment en cas d’insuffisance cardiaque associée
  • Le sotalol (SOTALEX®), contre-indiqué en cas d’insuffisance cardiaque associée mais pouvant être utilisé en cas de maladie coronaire concomitante. Il joue alors le rôle d’anti-arythmique et de bradycardisant.
  • La flécaïnide (FLECAINE®) ou la propafénone (RYTHMOL®) mais qui sont, en général, contre-indiqués en cas d’insuffisance cardiaque gauche associée ou de maladie coronaire.

 

Pour les patients sous amiodarone, il peut être intéressant de vérifier avec votre patient la bonne tolérance de ce traitement efficace, mais dont les effets indésirables peuvent être multiples. Le but n’étant pas de l’inquiéter en lui listant tous les effets indésirables de la notice du médicament mais, notamment, de lui faire comprendre pourquoi le dosage de son hormone thyroïdienne est réalisé régulièrement. Les précautions liées à la photosensibilité liée au médicament sont à rappeler à votre patient (éviter une exposition au soleil trop longtemps et aux heures les plus chaudes, crème solaire…). De votre côté, soyez attentif aux médicaments torsadogènes contre-indiqués avec le traitement. Par exemple, une proposition de remplacement faite au médecin généraliste ou psychiatre de l’escitalopram par de la sertraline dans la même classe thérapeutique est une intervention pharmaceutique fréquente.

 Les bradycardisants

Enfin le troisième objectif que le cardiologue peut se fixer pour traiter la FA est la diminution de la fréquence cardiaque avec l’introduction d’un traitement bradycardisant. Cette stratégie peut être choisie à la place de la maitrise du rythme cardiaque (cf. paragraphe ci-dessus) notamment chez les patients restant en FA malgré un traitement anti-arythmique bien conduit.

Ce traitement tendra à diminuer la symptomatologie liée à la FA (palpitations…) et permettra de prévenir le risque d’insuffisance cardiaque secondaire liée à l’épuisement du cœur.

1er choix : Bêtabloquant ou Antagonistes calciques non dihydropyridines (si pas d’insuffisance cardiaque associée)

2ème choix : Digoxine en cas d’échec

  • Dans ce cas une surveillance de la fonction rénale et de la kaliémie sera réalisée de manière régulière et si nécessaire un dosage de la digoxinémie permettra de s’assurer de l’absence de surdosage pour ce médicament à marge thérapeutique étroite

Il est important de préciser qu’un traitement bradycardisant est fortement recommandé avec la Flécaïnide ou la Propafénone. En effet, ces deux médicaments anti-arythmiques peuvent avoir un effet pro-arythmogène et entraîner un flutter (autre trouble du rythme), dont l’intensité sera le cas échéant contrôlée par le traitement bradycardisant.

Ainsi, contrairement à ce que la plupart des logiciels d’aide à l’analyse pharmaceutique, basés sur le référentiel des interactions médicamenteuses de l’ANSM identifient, l’association Flécaïne + Bisoprolol n’est pas contre-indiquée mais recommandée dans la FA.

 Conseils et messages

Enfin pour terminer quelques conseils et messages que votre patient doit avoir assimiler avant la fin de votre entretien :

  • Connaître les signes de TVP (chaleur, rougeur, gonflement du membre inférieur) ; d’EP (essoufflement, malaise…) et d’AVC (aphasie, déficit moteur etc…)
  • Contacter le SAMU 15 en cas de signes ci-dessus ou de saignements anormaux
  • Précautions pour les activités à risque de saignements (port de gants pour le jardinage…), éviter les sports de combat ou à fort risque traumatique
  • Prévenir ses professionnels de santé que l’on est sous anticoagulant notamment pour les situations ou un relai par anticoagulant injectable ou un arrêt est nécessaire (chirurgie)
  • Maitriser les facteurs de risque associés à la FA : tabac, sédentarité (attention le sport de très haut niveau est également un facteur de risque de FA), alcool…
  • Observance ++ (pilulier, adaptation au mode de vie, organisation des voyages…)
  • Toujours conserver sa carte AOD ou AVK sur soi pour les secours en cas de besoin

 Documents

Un peu de doc’ pour vous aider à accompagner au mieux vos patients :

Rédaction :

Dr Yohan Audurier, Pharmacien, Ancien Assistant Hospitalo-universitaire des Hôpitaux de Montpellier, et actuellement Assistant Spécialiste chez CHIC AMBOISE CHATEAU-RENAULT

Relecture :

Dr Nicolas Chapet, Pharmacien, Assistant Spécialiste chez CHU de Montpellier

Dr Emmanuel Cirot, Pharmacien gérant au Centre de réadaptation cardio-vasculaire Bois-Gibert à Ballan-Miré

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