ACCOMPAGNEMENT DES PATIENTS SOUS AVK

Patient cible

Patients souffrant d’une pathologie chronique et présentant une prescription d’antivitamine K (AVK) supérieure ou égale à 6 mois.

Contexte

Après plus de 40 ans d’utilisation, les AVK constituent le traitement anticoagulant de référence pour des pathologies fréquentes.

Ce traitement est indispensable mais nécessite toutefois des précautions importantes. En effet, les traitements par AVK constituent une des premières causes d’accidents iatrogéniques en France. Ces médicaments à marge thérapeutique étroite nécessitent donc une surveillance renforcée en raison du risque hémorragique élevé, mais également du risque thromboembolique en cas de sous-dosage.

La délivrance et l’explication au patient sous AVK des informations nécessaires au bon suivi du traitement prescrit, sont des éléments capitaux pour l’adhésion au traitement par le patient et pour l’atteinte des objectifs thérapeutiques.

Entretien d’évaluation

Objectifs de l’entretien :

  • Recueillir les informations générales sur le patient.
  • Évaluer l’appropriation du traitement et son observance par le patient.
  • Définir le programme d’entretiens thématiques nécessaire au patient et lui expliquer son déroulement.
Questionnaire

Entretiens thématiques

Suivi biologique

Questionnaire

Observance

Questionnaire

Effets du traitement

Questionnaire

Vie quotidienne et alimentation

Questionnaire

 Suivi biologique

L’INR mesure, sous certaines conditions, le temps de coagulation d’un patient et le compare à celui d’un sujet qui ne reçoit pas d’AVK. Chez un sujet non traité,l’INR est égal à 1.
L’INR cible est la valeur à rechercher chez le patient pour obtenir un traitement efficace. Il dépend de la maladie pour laquelle le traitement est prescrit, mais dans la plupart des cas, il doit se situer entre 2 et 3 :

  • un INR < 2 reflète une dose insuffisante ;
  • un INR > 3 indique une dose trop forte avec un risque potentiel d’hémorragie.

Dans certaines situations, l’INR cible doit être compris entre 3 et 4,5 pour que le traitement soit efficace.

Dans tous les cas, un INR > 4,5 est systématiquement associé à un risque hémorragique accru.

L’INR doit être contrôlé et mesuré régulièrement, si possible par le même laboratoire, à une fréquence déterminée par le médecin.

Fibrillation auriculaire, endoprothèse nu vasculaire, valve mécanique en position aortique …

Valve mécanique en position mitrale

Bioprothèse en position mitrale

Pontage vasculaire prothétique

2 -3

3-4 (peut différer en fonction des équipes médicales (ex: 2,5 – 3,5)

2-3 indiqué uniquement pendant 3 mois

En début de traitement, l’INR doit être mesuré fréquemment pour permettre de déterminer la dose d’AVK adaptée, c’est-à-dire celle qui permet d’obtenir à plusieurs reprises l’INR cible. Dès que la dose appropriée est déterminée, la fréquence de contrôle de l’INR peut diminuer progressivement. Ce contrôle doit toutefois continuer à être effectuée au moins une fois par mois afin d’éviter tout surdosage (risque d’hémorragie) et sous-dosage (risque de thrombose).

Certaines circonstances particulières peuvent provoquer un déséquilibre du traitement en augmentant ou diminuant son effet anticoagulant. Ces circonstances (principalement représentées par la prise simultanée de certains médicaments ou la survenue d’une pathologie intercurrente) nécessitent des contrôles supplémentaires de l’INR afin d’adapter la dose d’AVK.

Ceci est notamment très important en cas de modifications des autres traitements pris par le patient.

Transmission des résultats : un traitement par AVK se prenant préférentiellement le soir, il convient de s’assurer que les résultats de l’INR sont transmis au médecin qui suit le patient dans l’après-midi, de manière à ce que la dose puisse être modifiée, si besoin, le soir même.

 Observance

L’observance du patient au traitement par AVK est particulièrement importante en raison de la marge thérapeutique étroite.

Pour apprécier cette observance, le questionnaire de GIRERD constitue un support essentiel.

Que faire en cas d’oubli ?

En cas d’oubli, la dose omise peut être prise dans un délai de 8 heures après l’heure habituelle d’administration. Passé ce délai, il est préférable de sauter cette prise et de prendre la suivante à l’heure habituelle. Le patient ne doit pas prendre de dose double pour compenser la dose manquée. Il devra signaler cet oubli lors du contrôle de son INR (examen biologique qui permet d’évaluer l’activité du traitement par antivitamine K) et le noter dans son carnet de suivi.

 Effets du traitement

Effets du traitement et signes évocateurs d’un dosage inadapté

Le patient doit suivre avec une grande vigilance son traitement par AVK car celui-ci l’expose à deux risques principaux : l’hémorragie liée à un surdosage et la thrombose liée à un sous-dosage. L’effet anticoagulant des AVK est progressif, cependant il diminue en quelques jours dès l’arrêt du traitement.

Il est essentiel de sensibiliser le patient à la surveillance de l’apparition des signes évocateurs de dosages inadaptés.

Surveillance des signes évocateurs d’une situation de surdosage :

  • Signes banals : saignement des gencives, saignement de nez, hémorragie conjonctivale, règles exceptionnellement abondantes, hématomes.
  • Signes plus inquiétants : sang dans les urines, sang dans les selles, selles noires et nauséabondes, crachats sanglants, vomissements sanglants, saignement persistant.
  • Signes trompeurs : fatigue, essoufflement, pâleur, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué.

Surveillance des signes évocateurs d’une situation de sous-dosage

Les principaux signes cliniques de thrombose (phlébite, embolie pulmonaire, AVC) :

  • Signes cliniques évocateurs de phlébite :
    • oedème (gonflement) unilatéral de la cuisse, de la jambe ou seulement du mollet
    • douleur unilatérale avec ou sans oedème, notamment au niveau d’un des deux mollets
  • Signes cliniques évocateurs d’embolie pulmonaire :
    • essoufflement soudain
    • douleur thoracique
    • crachat sanglant
  • Signes cliniques évocateurs d’AVC :
    • violent mal de tête
    •  déformation de la bouche
    • faiblesse d’un côté du corps, bras ou jambe
    • troubles de la parole ou de la vision

Intéractions médicamenteuses

Les médicaments susceptibles d’interagir avec les AVK, et donc de modifier l’INR, sont très nombreux.

La règle consiste à ne jamais prendre de médicaments qui n’aient pas été prescrits par un médecin ou conseillés par un pharmacien, a fortiori, un médicament de sa propre initiative. Cette règle s’applique en toutes circonstances, y compris dans des situations très banales (survenue d’une douleur, d’un rhumatisme ou d’une infection) qui doivent toujours amener à consulter le médecin traitant.

C’est notamment le cas avec les antibiotiques, même sur une période brève.

L’INR doit être habituellement contrôlé 3 à 4 jours après tout arrêt, modification, ou initiation d’un médicament associé au traitement par AVK, ceci afin de réajuster si besoin la dose prescrite.

Contre-indications

Il est contre-indiqué d’associer les AVK avec notamment les produits suivants : 

  • acide acétylsalicylique ;
  • miconazole, utilisé par voie générale ou en gel buccal ;
  • millepertuis.

La liste complète des interactions médicamenteuses contre-indiquées, déconseillées, nécessitant des précautions d’emploi et à prendre en compte, est disponible dans le Thésaurus des interactions médicamenteuses, rubrique anticoagulants oraux, sur le site internet de l’ANSM. Il est également possible d’utiliser la base de données thériaque du CNHIM. 

Précaution particulière

Informer le patient que toute injection intramusculaire est contre-indiquée lors d’un traitement anticoagulant. Les injections sous-cutanées sont autorisées.

 Vie quotidienne et alimentation

Prévention des risques quotidiens

Aucun aliment n’est interdit. Cependant, l’apport en vitamine K doit être régulier et sans excès afin de ne pas perturber l’équilibre de l’INR. Informer le patient sur les aliments les plus riches en vitamine K : brocolis, choux, chou-fleur, choux de Bruxelles, épinards, laitue, tomates.

Attirer son attention sur les compléments alimentaires ou les tisanes qui peuvent contenir du millepertuis car cette plante médicinale peut diminuer voire annuler l’effet anticoagulant des AVK.

Il est important de rappeler au patient la nécessité de signaler à tous les professionnels de santé qu’il prend un traitement par AVK : médecin, chirurgien, anesthésiste, chirurgiendentiste, sage-femme, masseur kinésithérapeute, infirmière, biologiste, pharmacien…

Le patient doit toujours porter sur lui la carte mentionnant qu’il prend un traitement par AVK (au dos du carnet d’information remis par le médecin, le biologiste ou le pharmacien).

Synthèse des conclusions

La synthèse des conclusions est l’occasion d’offrir une vision d’ensemble de la situation du patient au regard de l’accompagnement.

Cette vision d’ensemble doit être mise à jour au fur et à mesure selon le niveau d’acquisition du patient sur chaque thématique.

Questionnaire