ACCOMPAGNEMENT DES PATIENTS SOUS AOD

Patient cible

Patients souffrant d’une pathologie chronique et présentant une prescription d’anticoagulants oraux directs (AOD) supérieure ou égale à 6 mois.

Contexte

Les traitements anticoagulants oraux (AVK ou AOD) sont indispensables mais nécessitent des précautions d’utilisation importantes pour être efficaces, notamment une prise régulière sans oubli et une surveillance renforcée en raison du risque hémorragique élevé en cas de surdosage, mais également du risque thromboembolique en cas de sous-dosage. Ils nécessitent un suivi renforcé en raison de :

  • l’absence de mesure de surveillance du degré d’anticoagulation en routine ;
  • leur demi-vie plus courte que les AVK qui rend leur action très sensible à l’oubli d’une prise ;
  • l’absence d’antidote spécifique.

La délivrance et l’explication au patient sous AOD de l’ensemble des informations relatives à son traitement sont des éléments capitaux pour son appropriation et pour l’atteinte des objectifs thérapeutiques. En effet, un patient bien informé est un patient plus attentif aux conseils de surveillance de son traitement et plus observant.

Entretien d’évaluation

Objectifs de l’entretien :

  • Recueillir les informations générales sur le patient.
  • Évaluer l’appropriation du traitement et son observance par le patient.
  • Définir le programme d’entretiens thématiques nécessaire au patient et lui expliquer son déroulement.
Questionnaire

Entretiens thématiques

Suivi biologique

Questionnaire

Observance

Questionnaire

Effets du traitement

Questionnaire

Vie quotidienne et alimentation

Questionnaire

 Suivi biologique

Suivi de l’hémoglobine

La fonction rénale doit être surveillée au moins une fois par an, et plus fréquemment dans certaines situations à risque :

  • situations cliniques possiblement associées à une fonction rénale altérée (hypovolémie, déshydratation, diarrhée, associations médicamenteuses) ;
  • patients fragilisés (patients de plus de 75 ans, comorbidités, risque hémorragique
    élevé, insuffisance rénale).

Attirer l’attention du patient sur les situations sus-décrites. Si nécessaire, une orientation vers le médecin traitant sera envisagée.

Suivi de l’hémoglibine

Attirer l’attention des patients sur la nécessité d’effectuer un dosage de l’hémoglobine au moins une fois par an, et plus si besoin en cas d’événements intercurrents.

 Observance

L’observance du patient à ce type de traitement est particulièrement importante, d’autant plus que l’absence de suivi biologique en routine et l’apparente facilité d’utilisation des AOD peuvent “banaliser” le traitement et se traduire par une moindre observance

Pour apprécier cette observance, le questionnaire de GIRERD constitue un support essentiel.

Que faire en cas d’oubli ?

En cas d’oubli d’une prise d’un AOD, en aucun cas la prise suivante ne doit être doublée. La dose oubliée peut être prise jusqu’à la moitié de l’intervalle de temps avant la prise suivante : jusqu’à 6 h après l’oubli pour un médicament en 2 prises par jour, jusqu’à 12 h pour un médicament en 1 prise par jour.

Rappeler au patient que ces médicaments sont très sensibles à l’oubli d’une prise en raison de leur brève demi-vie, plus courte que celle des AVK.

 Effets du traitement

Effets du traitement et signes évocateurs d’un dosage inadapté

Le patient doit suivre avec une grande vigilance son traitement par AOD car celui-ci l’expose à deux risques principaux : l’hémorragie liée à un surdosage et la thrombose liée à un sous-dosage

Il est essentiel de sensibiliser le patient à la surveillance de l’apparition des signes évocateurs de dosages inadaptés.

Surveillance des signes évocateurs d’une situation de surdosage

Surveiller les signes cliniques hémorragiques dans tous les cas, et en particulier chez les sujets à risque (plus de 75 ans, insuffisance rénale, poids inférieur à 60 kg, interactions médicamenteuses, pathologies associées à un risque hémorragique).

  • Signes banals : saignement des gencives, saignement de nez, hémorragie conjonctivale, règles exceptionnellement abondantes, hématomes.
  • Signes plus inquiétants : sang dans les urines, sang dans les selles, selles noires et nauséabondes, crachats sanglants, vomissements sanglants, saignement persistant.
  • Signes trompeurs : fatigue, essoufflement, pâleur, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué.

Surveillance des signes évocateurs d’une situation de sous-dosage

Les principaux signes cliniques de thrombose (phlébite, embolie pulmonaire, AVC) :

  • Signes cliniques évocateurs de phlébite :
    • oedème (gonflement) unilatéral de la cuisse, de la jambe ou seulement du mollet
    • douleur unilatérale avec ou sans oedème, notamment au niveau d’un des deux mollets
  • Signes cliniques évocateurs d’embolie pulmonaire :
    • essoufflement soudain
    • douleur thoracique
    • crachat sanglant
  • Signes cliniques évocateurs d’AVC :
    • violent mal de tête
    •  déformation de la bouche
    • faiblesse d’un côté du corps, bras ou jambe
    • troubles de la parole ou de la vision

Intéractions médicamenteuses

Les médicaments susceptibles d’interagir avec les AOD sont très nombreux. Il est important de s’assurer que le patient ne s’expose pas à des interactions médicamenteuses.

La règle consiste à ne jamais prendre de médicaments qui n’aient pas été prescrits par un médecin ou conseillés par un pharmacien, a fortiori, un médicament de sa propre initiative. Cette règle s’applique en toutes circonstances, y compris dans des situations très banales (survenue d’une douleur, d’un rhumatisme ou d’une infection) qui doivent toujours amener à consulter le médecin traitant.

Il n’y a pas de contre-indication formelle spécifique ni au rivaroxaban ni à l’apixaban.

Par ailleurs, il convient d’être vigilant sur les associations déconseillées, notamment avec les médicaments disponibles en automédication tels que les AINS, qui potentialisent le risque hémorragique.

Précaution particulière

Informer le patient que toute injection intramusculaire est contre-indiquée lors d’un traitement anticoagulant. Les injections sous-cutanées sont autorisées.

 Vie quotidienne et alimentation

Prévention des risques quotidiens

Un faible poids est un facteur de risque de saignement dont il faut tenir compte : poids inférieur à 50 kg pour le dabigatran et poids inférieur à 60 kg pour l’apixaban et le rivaroxaban. Une vigilance particulière des patients présentant ce profil doit être mise en oeuvre. Ils doivent être invités à surveiller leur poids et alerter leur médecin en cas d’amaigrissement.

Il est important de rappeler au patient de signaler qu’il prend un traitement par AOD à tous les professionnels de santé consultés (médecin, chirurgien, anesthésiste, chirurgien-dentiste, sage-femme, masseur-kinésithérapeute, infirmière, biologiste, pharmacien, pédicure, podologue…).

Le patient doit toujours porter sur lui une carte mentionnant qu’il prend un traitement par AOD.

L’alimentation et les compléments alimentaires

Aucun aliment n’est interdit. Il n’y a pas d’interaction avec l’alimentation.

Attirer l’attention du patient sur les compléments alimentaires, les produits de phytothérapie et d’aromathérapie, notamment ceux contenant du millepertuis : le millepertuis est déconseillé avec le dabigatran et à prendre en compte avec l’apixaban et le rivaroxaban.

Le rivaroxaban 15 mg et 20 mg doit être pris avec des aliments.

Synthèse des conclusions

La synthèse des conclusions est l’occasion d’offrir une vision d’ensemble de la situation du patient au regard de l’accompagnement.

Cette vision d’ensemble doit être mise à jour au fur et à mesure selon le niveau d’acquisition du patient sur chaque thématique.

Questionnaire